未来十年杠杆股市，商业健康险市场对于创新药械的支付潜力有多大？

27日，中再寿险联合镁信健康、波士顿咨询发布的《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》（下称“白皮书”）显示，到2035年，我国创新药械占医药市场规模的比例预计达到30%左右，创新药市场规模将迈过万亿大关。

创新药械产业规模的增长离不开支付手段的支持。根据前述白皮书，若商保规模及支付力度得以充分释放，商业健康险有望于2035年成为创新药械的最主要支付方，在支付结构中占比将超四成，达到4.4千亿元。同时，医保支付和个人支付的金额占比可以分别下降至36%和20%。

但现实与目标之间仍有不小的差距。白皮书表示，2024年我国创新药械市场规模预计达到1620亿元。其中，个人现金支出占比仍高达49%，医保基金支出约占44%，商业健康保险赔付仅约占7.7%。创新药械领域现有的个人自付占比过高，现有支付体系仍存在明显的结构性不足。

业界观点认为，目前，我国商业医疗险总保费规模有限，主流险种对创新药械责任纳入不足，加之商业医疗险往往仅通过特药责任提供保障，并没有针对创新药械设置专门的目录管理，导致商保客户及药企对“商保支付创新药械”的感知度较低。为此，一方面要尽快突破商业健康险筹资瓶颈，另一方面，要加快推动丙类目录和商业健康保险药品目录的制定出台。

今年医疗险规模预计首次超越重疾险

近半年多以来，在“全链条支持创新药”的背景下，有关“加快构建针对创新药械的多元支付机制”的中央和地方政策频出。

白皮书撰写团队认为，在创新药多元支付中，商业健康险是除基本医疗保险之外最重要的支付主体。商业保险具备保障杠杆，可以小额保费撬动大额保障，相比慈善、互助等具备更强的支付确定性。

商业健康险主要分为医疗险和重疾险，其中，重疾险为给付型保障，是在被保险人确诊重疾后给付大额赔付。相比之下，医疗险可以为创新药械提供直接支付。长期以来，我国重疾险规模要大于医疗险。

改变即将发生。根据白皮书预测，2025年，医疗险规模预计首次超越重疾险。

这与以低保额、人群广覆盖、含特药责任为特点的中低端健康险市场的崛起有关。白皮书数据显示，目前，以惠民保为代表的普惠医疗险和以百万医疗险为代表的补充医疗险，成为商业健康险中创新药械最主要的直接支付方，支付规模合计约45亿元，占比超过商业健康险支付的37%。

“‘惠民保’近年来快速发展成为在全国范围内每年覆盖约1.5亿人次左右的现象级产品，迄今为止，全国90%的‘惠民保’项目包含了‘特药责任’”。白皮书说。

从支付情况分析，白皮书显示，2024年各地惠民保对创新药的总支付金额预估达到18亿元，较23年增长17%，已进入平稳发展阶段。

分产品而言，惠民保特药责任中理赔额排名前十的药品占理赔总额的近70%。

其中，理赔额排名靠前的药品呈现出三个共性特征：一是已经积累了较大临床应用范围、但因为生产成本或市场策略等原因未进入医保的肿瘤药品；二是新近上市未及时参与医保谈判或尚有部分适应症未被纳入医保的突破性治疗药品。惠民保可以在这类药品被纳入医保前的一到两年窗口期为其提供支付支持；三是近年上市的罕见病创新药。

但惠民保发展亦存在诸多问题。比如，部分惠民保的药品目录与国家医保目录谈判结果衔接不及时，缺少动态调整机制；又如，部分惠民保为了应对赔付压力，对特药责任待遇水平有所下调；此外，目前惠民保纳入的药品侧重肿瘤领域，慢病相关的创新产品涉及较少。2024年获批创新药中，慢病创新药占比约30%，但均未被纳入惠民保特药目录。

换言之，目前惠民保仍是支持创新药械的重要方式，短期内在商业健康险中对创新药械的支付起到了增速引擎的作用。而从支付潜力和能力来看，仍需其他方式进行补充。

白皮书提到，在其他健康险产品中，百万医疗险对参保人住院发生的个人负担费用，不限自付自费、不限药品目录。近年来，百万医疗险产品不断升级，显著扩大了尖端医疗技术和药品保障范围，提高了先进药械的可及性。

此外，医保数据开放以及保司和药企间合作“破冰”，正打开行业对带病体保险的想象空间。白皮书称，中端医疗险、带病体保险等产品，在当前老百姓的医疗需求下也有望成为健康险的新增量。

“建立行业统一的商业健康保险药品目录”

进入2025年后，由国家医保局提出的“丙类目录”引起行业热议；与此同时，在行业侧，沉寂许久、以中保协牵头的商保药品目录也有望向纵深探索。

据媒体报道，2025年2月19日，中国保险行业协会组织部分保险公司召开座谈会，积极研究商业健康保险药品目录工作事宜，推进行业商业健康保险药品目录体系建设。

有保司人士向第一财经确认了前述消息，但认为，“动作可能没那么快”，仍需要凝聚共识。

镁信健康首席商务官郎立良近日也曾公开提到，“制定商业保险行业的药品目录标准也在探索当中”。

郎立良表示，从目前市场消息来看，丙类目录主要涵盖了聚焦在创新程度比较高且对患者获益比较显著临床价值比较大的相关产品上，考虑到医保基金“广覆盖，保基本”的功能定位，相关行业预测，预计约20余种暂未纳入常规医保目录的创新药将率先通过惠民保渠道落地实施。而行业的目录则可能更多会应用于传统的商业保险。未来，惠民保特药目录、商保目录和丙类目录三者之间，可能有些部分是重合的，但同时也会有一些补充，形成互补格局。

白皮书认为，商业健康保险药品目录体系的建设将成为保险行业一项重要且紧迫的任务。为此，要建立科学完善的目录体系，将更多药品纳入保障范围，同时明确各类保险产品的药品目录范围。药品目录体系应坚持全覆盖、多层次的原则。

“全覆盖是指商业健康保险药品目录有望突破基本医保在药品目录上的限制，逐步拓展至境内外药监局审批上市的所有药品，实现全面覆盖，充分满足商保客户对品牌药、创新药的使用需求。”白皮书称。

至于“多层次”，白皮书认为，由于不同群体的医疗需求不同，在医疗保障上的支付意愿存在差异，目前商业医疗险已形成包括普惠保险、百万医疗险、中端医疗险、高端医疗险、境外医疗险在内的层次分明、梯度完善的保障体系，因此商业健康保险药品目录也应分层构建以匹配不同客群需求和产品层级。

但医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡则对第一财经提出，有限的保费规模、高企的市场营销成本加之保司间的价格战，整个市场的资金池还较小，这导致商业健康险在赔付具体药品上“始终无法起量”。

据国家金融监督管理总局披露，2024年商业健康险的保费规模为9773亿元，距离突破万亿规模仍差“临门一脚”。

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吴斯旻

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